Kardiyopulmoner Bypass'ta Pulsatil ve NonPulsatil Akım
Kalp hastalıkları ülkemizde ve dünyada en önemli sağlık problemleri arasındadır. Kalp hastalıkları yaygın olarak yetişkin, çocuk ve yenidoğanlarda açık kalp cerrahisi teknikleri ile onarılmaktadır. Kalp cerrahisi kapsamında; kalp kapağı tamirleri, koroner arter hastalıkları, kalp ve akciğer nakilleri yapılabilmektedir.
Kalp ve damar cerrahisi diğer cerrahi branşlara göre komplike bir cerrahi teknik gerektirir. Açık kalp ameliyatını gerçekleştirmek için kalbin kansız ve hareketsiz olması gerekir. Bu nedenle ekstrakorporeal dolaşım denilen bir teknik geliştirilmiştir.
Açık kalp cerrahisinde kalbin pompa, akciğerlerin ise gaz alışverişi fonksiyonlarının vücut dışında ve farklı mekanik ekipmanlar yardımı ile gerçekleştirilmesine ekstrakorporeal dolaşım denir. Ekstrakorporeal dolaşım tekniği cerrahi konfor ve güvenlik açısından çoğu zaman vazgeçilmez bir yöntemdir.
Açık kalp cerrahisi, 1953 yılında John Gibbon’un ilk başarılı kardiyopulmoner baypas uygulamasından sonra önemli ilerleme göstermiştir.
Ekstrakorporeal dolaşım açık kalp cerrahisinin gelişmesinde önemli bir dönüm noktası olmuştur. Bu sayede dünyada çok sayıda hastaya başarılı bir biçimde açık kalp cerrahisi yapılmasına olanak sağlanmıştır. Bu sistem açık kalp cerrahisi sırasında vücudun vital organlarındaki perfüzyonu bozmadan kansız bir alanda operasyonun sürdürülmesini sağlamaktadır.
Vücut dışı dolaşımın kullanılmasından dolayı, temelde fizyolojik olmayan bu operasyon için morbidite ve mortalite oranlarını azaltmaya yönelik araştırmalar sürmekte ve çalışmaların önemli bir bölümünü, kardiyopulmoner baypas makinesi oluşturmaktadır.
Ekstrakorporeal dolaşım (EKD) hastanın kanını kalbin ana venlerinde yada direk sağ atrium dan alan ve oksijenlendirip hastaya hastanın ana arterleri yolu ile geriye verilmesi prensibine dayanan bir sistemdir. Bu sistemin oluşabilmesi için bazı ekipmanların olması gerekir. Bunlar başlıca kalp akciğer makinesi, oksijenatör rezervuar, tubing set kanüller, oksijen mikseri,ısıtıcı soğutucu priming solüsyonları, kardiyopleji solüsyonlarıdır.
Ancak bu dolaşım sistemi fizyolojik dolaşımdan farkları vardır. Kalp fizyolojik olarak pulsatil akım sağlar. Ekstrakorporeal dolaşım ise nonpulsatil akım sağlar. Son yıllarda gelişen teknolojiyle birlikte pulsatil akım sağlayan makineler geliştirilmiş birçok klinikte de çalışılmaya başlanmıştır. Özellikle aort klemp(kros klemp) konulduktan sonra kardiak arrest oluşması ile birlikte pulsatil akımla dolaşım sağlanmaya başlanmıştır.
Kardiyopulmoner baypas makinesi, ana pompa ile pulsatil ya da non-pulsatil akım sağlamaktadır. Prensip olarak fizyolojik olan pulsatil akımın, non-pulsatil akıma üstün olduğu düşünülmektedir. Ancak bu iki çeşit akımın birbirlerine karşı olan üstünlükleri hakkındaki tartışmalar uzun süreden beri devam etmektedir.
Kalp akciğer makinesi ve komponentleri ile sağlanan perfüzyon desteği hasta için yaşamsal açıdan ciddi bir öneme sahiptir. Kardiyopulmoner baypas sırasında perfüzyonistler birçok parametreyi değerlendirip anında müdahale etmelidirler ve sorun teşkil edebilecek hiçbir konuyu göz ardı etmemelidirler.
Ekstrakorporeal dolaşım fikrinin doğuşundan itibaren birçok araştırmacı çalışmalarını perfüzyon sırasındaki akım dinamiği üzerine yoğunlaştırmış ve bunun organizmadaki etkilerini incelemişlerdir.
Araştırmacıların bir kısmı pulsatil akım uygulamalarında, organ kanlanmasının düz akımına göre daha iyi olduğunu savunurken; diğer bir kısmı ise, iki akım arasında fonksiyonel bakımdan önemli farklılıklar tespit etmediklerini bildirmişlerdir.
Fiziksel özellikleri farklı olan bu ikim akım şeklinin organ fonksiyonlarına etkileri konusunda henüz bir fikir birliğine varılamamıştır.
Pompalar
Kardiyopulmoner bypass (KPB) için çeşitli pompa tipleri mevcuttur. KPB için ideal pompa şu özelliklere sahip olmalıdır:
500 mmHg’lık basınca karşı 7 lt/dk akım hızında kan pompalayabilmelidir.
Pompalama hareketi kanın sellüler ve aselüller elemanlarına hasar vermemelidir.
Kan akımı ile temas eden tüm yüzeyler devamlılık göstermeli, durgunluk veya türbülansa neden olabilecek ölü boşluk olmamalı, tek kullanımlık olmalı ve pompanın kalıcı kısımlarını kontamine etmemelidir.
Pompa akım kalibrasyonu kan akımının doğru moniterizasyonu için tam olmalıdır.
Güç kesintisi durumunda pompa elle çalıştırılabilmelidir.
Kullanımı basit ve güvenli olmalıdır.
Roller Pompalar
Son elli yılda KPB’da en sık kullanılan pompadır. Kolay kullanımlı, güvenli ve nispeten düşük maliyetli pompalardır. Popularitesi sentrifugal pompaları kullanan sistemlerdeki ilerlemelerin sonucu olarak son zamanlarda azalmıştır.
Roller pompa 1855 yılında Porter ve Bradley tarafından ilk kez patentlendi. 1877’de Allen kan transfüzyonu için pompa tasarladı. 1934’de DeBakey ve ark., Porter Bradley infüzyon pompasını bir modifikasyon ile geliştirdi. 1959’da Melrose tasarımı daha da geliştirmiştir.
Dönen iki kolundaki silindirik yapı pompa haznesinden geçen kanı taşıyan kalın bir tüpü sıkıştırarak kanı ittirir ve böylece devamlı kan akımı üretir. Pompa akımı dakikadaki dönüş sayısına (rpm), tüpün çapına ve bası uygulanan yolun uzunluğuna bağlıdır.
Silindir sayısına göre roller pompalar; tek, çift ve çok sayıda olmak üzere sınıflandırılır. Tek silindirli pompala 1950 ve erken 1960’larda KPB’da kullanılırdı. Sirküler bir hazneden oluşurdu ve tüp 360°’lik loop yapacak şekilde yerleştirilirdi. Çift silindirli pompalar KPB için en yaygın kullanılan pompalardır. 210°’lik semisirküler döner yüzeyi ve birbirinden 180° ayrı yerleşimli silindir kollarından oluşur. Bir silindir kendi oklüziv fazını bitirdiğinde diğerinin okluziv fazı başlamış olur. İki silindirden biri tüpe devamlı bası yaptığından dolayı çift roller pompa nispeten pulsatil olmayan akım üretir. Çok silindirli pompa modelleri önerilmesine rağmen fazla hemolize neden olduğu için klinik uygulamada geçerliliği yoktur.
Roller pompalarda önemli bir kavram oklüzyon miktarıdır. Bası derecesini tarif eden oklüzyon, silindirlerin tüpe baskısı arttırılarak veya azaltılarak ayarlanabilir. Oklüzyon önemlidir çünkü aşırı kompresyon hemoliz ve hatların aşınmasına neden olur iken bunun aksine az oklüzyon da hemolizi agreve edebilir, daha da önemlisi ileri akımı azaltır. Roller pompanın sağladığı akım KPB sırasında değişkenlik gösterebilir ve bypass boyunca oklüzyondaki değişme gerçek akımı belirlemede zorluk yaratır.
Oklüzyon ayarı şu şekilde yapılabilir: outflow hattı dik tutularak sıvı seviyesi pompadan yaklaşık 60-75 cm yukarıda olacak şekilde ve sıvı seviyesi dakikada 1 ila 12 cm’lik düşme yapacak şekilde oklüzyon kademeli olarak azaltılır.
Centrifugal Pompalar
1960 yılında Saxton ve Andrews tarafından ilk kez sentrifugal pompa tasarımını gerçekleştirilmiştir. KPB için sentrifugal pompalar 1976’dan beri mevcuttur. Bir çok enstitüde sentrifugal pompalar kalp cerrahisinde KPB için roller pompalar yerine rutin kullanıma girmiştir. Ayrıca mekanik sirkülatuar destek, ventriküler asist, perkütan kardiyopulmoner destek ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonunda kullanılırlar.
Rotadinamik veya radyal akım pompaları olarak da bilinen sentrifugal pompalar, hızlı dönen yapıları (blade, impeller, koni) sayesinde kana hareket verir. Sentrifugal pompalar kanı bir elektrik motoruyla oluşturulan yapay girdap prensibi ile harekete geçiren kinetik pompalardır. Elektromanyetik alanda dönen bir koniden oluşan merkezkaç kuvvet, inlet tüp yoluyla hastadan gelen kanı sirküler olarak döndürüp kanı odacığın dışına doğru hareketlendirir ve bu bölümde yer alan outlet tüpten hastaya nonpulsatil bir akım şeklinde gönderilir.
Kanın rotasyonel olarak hareketlendirilmesi düşük basınç ile yüksek akım oluşturur. Afterload bağımlı olarak akımı sağlarlar ve afterload değişimleri sistemin performansında etkilidir. Hatlardaki ani bükülmelere bağlı direnç artışı karşısında akım azalarak pompa hatlarında meydana gelebilecek ayrılma veya patlamalar engellenir. Pompa durduğunda veya yavaşladığında akım arteriyel hattan pompaya doğru geri (retrograd) döner. Bu durum hemodinamik sifon etkisi yaratır ve kanülasyon bölgesinden sisteme hava girmesine neden olabilir. Bu nedenle pompa durduğunda arteriyel hat klemplenmelidir. Bu sorunla karşılaşmamak için arteriyel hat için tek yönlü valv sistemleri geliştirilmiştir ve kullanılması önerilmektedir. Hatta hava girdiğinde kan tabakaları arasındaki yaklaştırıcı güçlerin ortadan kalkmasıyla pompa durur. Ayrıca pompanın mikro hava embolilerini girdabın merkezinde toplayarak emboli riskini azaltması önemli bir avantajıdır.
Roller ve Sentrifugal Pompanın Avantajları ve Dezavantajları
NIRS
NIRS 1970 yılında bulunmuş; 1985 yılında Ferrari ve arkadaşları tarafından ilk kez insanda serebral ölçüm yapmak üzere kullanılmıştır. Amerikan gıda ve ilaç dairesinin onayıyla çeşitli marka ve modelde üretimi olmuş ve klinikte kullanılmaya 1993 yılında başlanmıştır.
Standart monitorizasyon esnasında kullanılan bir takım parametreler (arteriyel kan basıncı, arteriyel oksijen saturasyonu gibi) her zaman yeterli olmayabilir. Bu nedenle yapılan çalışmalar sonucu doku oksijenasyonunu daha etkin gösteren, serebral rejiyonel saturasyonu ölçen ve noninvaziv kullanılan NIRS yöntemi bulunmuştur. Diğer yöntemler arteriyel kan basıncı anlık ölçerken, NIRS değişikliklerin daha uzun süreli etkilerini yansıtmaktadır. Kullanımı giderek artan ve kabul edilmiş bir yöntemdir.
Bu yöntem, yakın kızılötesi spektrumdaki ışığın kemik ve kas dahil olmak üzere dokuya nüfuz etmesi prensibinden faydalanır. NIRS’ın ölçüm yapması için istenen bölgeye bir prop yerleştirilir. Bu propta bir ışık kaynağı, iki ışık sensörü bulunur. Sensörlerden birisi cilt dokusundan yani daha yüzeyel, diğeri ise kemik ve beyin dokusundan yani derin doku oksijenini ölçer.
Sensörler, bir ışık yayıcıdan sabit mesafelere yerleştirilir ve algoritmalar, doku oksijenasyonu endeksi sağlamak için derin emilimden yüzeysel ışık emilimini çıkarır. NIRS cihazı ile serebral rejiyonel oksijen saturasyonu ölçümünde iletilen infrared ışın 1-1,5 cm derinlikte %75-85 venöz ve %15-25 arteriyel karışımından oluşan, water sheed zone denilen bölgenin saturasyonunu gösterildiği söylenmektedir Ayrıca NIRS pediatrik hastalarda somatik (karaciğer, böbrek, mezenter) olarak da kullanılır.
Pulsatil Akım Seçiminin Serebral NIRS Üzerine Etkisi
Kardiyopulmoner Bypas’ın zararlarını en aza indirmek için yıllarca çeşitli yöntemler geliştirilmiş ve başarı ile yapılmıştır. Beyin, kardiyopulmoner bypass esnasında iskemiye en duyarlı organlardan birisidir. Beyin ortalama arteriyel basınçtaki değişikliklere serebral kan akımını sabit tutarak yanıt verir. Ortalama arteriyel basınç 60-150 mmHg arasında olduğu sürece beyindeki kan akımı sabit kalabilir. Kalp cerrahisi sonrası en önemli mortalite sebeplerinden biri nörolojik komplikasyonlardır. Bu basınç aralığının altında veya üstündeki değerlerde nörolojik komplikasyon meydana gelebilmektedir.
Roller pompalardaki pulsatil akım ilk olarak özellikle 1980’li yıllarda kullanılmaya başlandı. Wesolowski’nin çalışmasında 130-200 ml/kg/dk arasında akım hızı tutulmuş olup pulsatil dolaşımın ek bir avantajı olmadığını belirtmiştir. Pulsatil akımı roller pompalarda kan hücrelerini normalin üzerinde hemolize uğratması negatif unsurlardandır; az tercih edilmesindeki bir diğer sebep ise yapay oluşturulan pulsatilitenin oksijenatör giriş ve çıkışı ile arteriyel hat boyunca aort kanülünde standardın belli bir oran üzerinde oluşturduğu yüksek basınçtır.
KPB’da Hornick ve Taylor’un yaptığı çalışmalarda bazı durumlarda pulsatil perfüzyonun daha faydalı olabileceği öngörülmüş; myokardiyal iskemi ve enfarktüs riski yüksek olan hastalarda, karotis arter stenozu olan hastalarda, kronik böbrek yetmezliği ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda ve arter kaynaklı hipertansiyon hastalarında pulsatil çalışmanın daha etkili olacağı önerilmiştir.
Kardiyopulmoner Bypass sonrası belli oranlarda renal hasar sık karşılaşılan komplikasyonlardandır. KPB’ın böbrek üzerindeki olumsuz etkilerini en aza indirgemek için birçok farmakolojik ve non-farmakolojik böbrek koruyucu yöntem denenmiştir. Bu yöntemlerden birisi de, KPB sırasında vücudun doğasına uygun olarak, dolaşımın pulsatil akım şeklinde uygulanmasıdır.
Öztürk S.’nin gerçekleştirdiği çalışmanın biyokimyasal verilerine göre pulsatil ve nonpulsatil iki hasta grubunda istatistiksel biçimde anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. İki çeşit akım uygulanan hasta gruplarında da LDH, AST, ALT, direkt ve indirekt bilirubin düzeylerinin artış eğiliminde olduğu görülmüştür. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme tespit edilmiştir ancak; akım türünden çok, KPB’ye bağlı bir komplikasyon olarak geliştiği sonucuna varmıştır. Bu etkilerin karaciğerin kendini onarım ve yenileme becerisine bağlı olarak geçici olduğu fikrine varmışlardır.
Kan gazı laktat ve pH ölçümleri yeterli oksijen sunumunu değerlendirmek için rutin uygulamalar arasında yer alır. Louagie ve ark’nın çalışmasında KPB sırasında ve sonrasında kan laktat seviyelerinde bir miktar artış gözlendi, ancak bu akımın pulsatil ya da nonpulsatil olmasından etkilenmedi.
Serebral otoregülasyon normal sıcaklıkta ortalama arter basıncı 55-60 mmHg altına düşerse sağlanamaz. Hipotermide ise metabolizma hızı azaldığından beyin oksijeni daha verimli kullanır. İskemik nöronlardan salınan eksitatör maddeler hipotermi de artar. Öztürk S.’nin yaptığı çalışmada koroner arter Bypass ameliyatı olan erişkin hastalardaki pulsatil ve non-pulsatil gruplarda yapılan serebral NIRS ölçümlerinde istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Sadece NIRS cihazı ile yapılan başka bir çalışmada da pulsatilitenin serebral oksijenizasyonu değiştirmediği gösterilmiştir.
KPB prosedürü uygulanan hastalarda postoperatif mortalite ve morbiditenin en büyük sebepleri arasında nörolojik problemler de yer alır. Samet D.'nin yapmış olduğu çalışmada yoğun bakımdan çıkış ve hastaneden taburcu olma süreleri açısından her iki grup karşılaştııldığında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ancak gruplara göre yoğun bakım ventilasyon süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p=0,040). Non-pulsatil akım uygulanan hastaların yoğun bakım ventilasyon süresi, pulsatil akım ugulanan hasta grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gözlenmiştir.
Sonuç olarak non-pulsatil akım ile pulsatil akımın serebral NIRS üzerinde birbirleri arasında üstünlüğü gözlemlenememiştir. Ancak postoperatif 24.saat arteriyel ve venöz kan gazı sonuçlarına göre pulsatil akım uygulanan hastaların laktat seviyelerinin anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlemlenmiştir, ayrıca; ventilasyon süresi açısından pulsatil akım uygulanan hastaların daha erken ekstübe olduğu tespit edilmiştir. Ancak bu durumun her iki grup hastalarının yoğun bakım kalış sürelerini ve hastane kalış sürelerini anlamlı olarak etkilemediği gözlemlenmiştir.
Doğal koruyucu otoregülasyon mekanizmasına rağmen, beyin, KPB sırasında incinmeye duyarlıdır. KPB sırasında sıcaklık, kan basıncı, kan vizkozitesi, oksijen ve karbondioksit basıncını içeren, beyni etkileyen bazı faktörler gösterilmiştir. Serebral aktivitenin fonksiyonunu sürdürmenin yanına, pulsatil akım, non-pulsatil akım ile baypasın erken aşamasında karşılaşılan serebral asidozu önleme etkisine sahiptir. Kono ve ark. non-pulsatil ve pulsatil hasta gruplarında ölçülen serebral vasküler dirençte %25 fark olduğunu göstermiştir. Serebralvasküler rezistanstaki bu önemli fark, bölgesel kan akımı ve dağılımını iyileştirmenin, aşırı serebral laktatın düşürülmesinin sorumlusu olabilir. Pulsatil kan akımı uygulamasıyla anaerobik metabolizma önlenebilir ve bölgesel kan akımının devamlılığı sağlanabilir. Özellikle operatif sürecin kritik kabul edilen soğutma ve ısıtma aşamalarında, serebral oksijen tüketimine odaklanan diğer çalışmalar, pulsatil akışın, pulsatil akış koşullarında artmış serebral metabolizma ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bazı araştırmacılar serebral etkiler açısından klinik olarak uygulanan pulsatil akım ile pulsatil olmayan akış arasında bir fark olmadığını öne sürmektedir .
Pulsatil Akımın Hemodinamik Etkileri
Pulsatil KPB’nin hemodinamik etkileri klinisyen için en hızlı ve belirgin olanlarıdır. Bu konuda en çok rapor edilen klinik bulgulardan biri, akış türünün SVR üzerine etkisi, pulsatil akış rejiminde ki hastalarda daha fazla fizyolojik durumun korunuyor olduğudur. Taylor (1980) non-pulsatil KPB altında ki hastaların ilerleyici bir vazokonstrüksiyon geliştirdiğini gösterdiğinde bu etkiyi doğrulamış oldu. Kontrol edilmediği takdirde kalp cerrahisi ameliyatlarının perfüzyon sonrası aşamada hastayı ciddi şekilde tehlikeye atabileceğini ortaya koydu.
Non-pulsatil akım ile gelişen vazokonstrüksiyon, sıklıkla kritik ameliyat sonu evrede farmakolojik müdahale ile tersine çevrilmesi gerekir. Ancak Taylor (1980) KPB sırasında pulsatil akım kullanımının, beklenmeyen ameliyat sonrası komplikasyonlara yaklaşımda farmakolojik müdahaleye alternatif bir strateji olduğunu gösterdi. Vazokonstrüksiyon etkileri farmakolojik müdahale ile başarılı şekilde hafifletilir şeklindeki doğrulanabilir çıkarımlara rağmen, bunun pulsatil akım kullanarak önlenmesinin farmakolojik tedaviden daha memnun edici ve fizyolojik bir çözüm olduğu açıktır.
Non-pulsatil akım ile ilişkili vazokonsrüksiyona katkıda bulunan, renin-anjiyotensin sistem aktivasyonu ve katekolamin salınımı vazopressin ve lokal doku vazokonsrüktörleri de dahil, çok sayıda faktör tanımlanmıştır. Bununla birlikte KPB deki hastalarda bu farklı akım yöntemlerinin neden farklı yanıt ürettiklerini anlamak için, dokulara kan gönderme açısından iki model arasındaki temel farklılıkların üzerine gitmek gerekir ve bu basit mekanizmaya bakılmaksızın görüşün bölünmüş olduğu akılda tutulmalıdır.
Pulsatil Kan Akımının Mikro Dolaşım Üzerine Etkileri
Burton (1954), sistolden sonra arteriyel kan basıncı zayıflarken, mikro sirkülasyondaki kan akımının prekapiller arteriollerde belirli bir kritik kapanma basıncına ulaşana kadar sürdüğünü, basınç oluştuğunda bu noktada kılcal damarlar içindeki kan akışının duracağını öne sürdü. Ayrıca pulsatilitenin kapiller açıklık periyodunu ve kan akımını arttırdığını göstermiştir.
Bu görüş büyük ölçüde tercih edilen akım türü olarak, pulsatil kan akımının ve algılanan faydalarının birçoğunu açıklayabilir. Henüz 1938 yılında Mc Master ve Parsons lenf akışının, kan akımı nabızsız olduğunda büyük ölçüde azaldığını göstermişlerdir .
Ogata ve ark. (1960) toplam kan akışı ve ortalama basınca bakılmaksızın, nabız varlığından kapiller kan akımı ve çapının etkileneceğini doğrulamıştır. Aynı zamanda (Takeda 1960) kapiller yapıda non-pulsatil akım varlığında, kan akımında azalma ve artan kapiller şant birlikteliğiyle, kapiller yapıda yaygın kollaps olduğunu göstermiştir . Tekrarlanan bu hayvan deneylerinde ortalama kan akımı ve arteriyel basınç hem pulsatil hemde non-pulsatil akım modellerinde aynıdır ve nabız varlığının kendisinin gösterilen bu faydalardan sorumlu olduğu öne sürülmektedir. Kapiller çapında azalma ve kapiller geçiş, non-pulsatil akımda artan periferik vasküler rezistans klinik bulgularıyla ilişkilidir. Yakın geçmişte pulsatil kan akımı varlığında, periferik açıklığın devamından nabız basıncının sorumlu olmayabileceği öne sürüldü. Shepard ve ark. (1966) kritik kapanma basıncı durumunun doğru olduğunu, ancak pulsatil akım şartlarında açık periferik vasküler devamlılığından, dokulara iletilen enerjinin sorumlu olduğunu kabul etmişlerdir.
Onlar hem matematik hem de fiziksel modelleme kullanarak, pulsatil kan akış modelinin aynı ortalama arter basıncı ve akımda, pulsatil olmayan akış modelinin 2.4 katına kadar artan enerji içerdiğini belirlediler. Wilcox ve ark. (1970) belirlendiği şekilde dokulara önemli derecede daha çok enerjinin dağılımından pulsatil akım rejiminin sorumlu olduğunu tasdik ettiler. Daha önce Shepard ve ark. (1966) pulsatil kan akışı varlığında sağlanan daha fazla enerjinin, kapiller açıklığın devamından sorumlu olduğunu ve kapiller düzeyde görülebilen hücre dışı seviyede sıvı değişiminden sorumlu olduğunu böylece hücre metabolizması devamlılığı sağlandığını öne sürmüşlerdir.
Bir tavşan modeli kullanan Parsons ve McMaster (1938) pulsatil olmayan kan akımı ile perfüze edildiğinde izole kulak preperatında ödem geliştiğini ve pulsatil akım rejimi ile perfüze edilenlerin esasen normal kaldığını not etmişlerdir. Bu bulgular Shepard ve ark. bulgularına ağırlık katma eğilimindeydi. Prior ve ark. (1955) nabzın kapiller seviyedeki sıvı değişiminden ve ortalama arter basıncının da sıvı dengesinin korunmasından sorumlu olduğunu ileri sürdüler.
Daha önce “pulsed reverse osmosis” (nabızlı ters ozmozis) olarak Prior’un tarif ettiği bu basit ilişkide bahsedilen, kapiller düzeydeki nabız basınç profilinin yapısı, ortalama kan basıncı, kandaki ve hücreler arasında ki ozmotik basınç, hücre düzeyindeki besin alışverişi ve sıvı dengesinin devamından sorumlu faktörlerdir. Bu durum Starling Prensibi (1896) ile Starling’in nabız varlığının önemini ve kapiller seviyedeki farklı por dağılımını fark etmemesi dışında büyük ölçüde uyumludur. (Prior ve ark.1996) Pulsatil akımın, bu mikro dolaşıma etkisi, normal fizyolojik fonksiyonların sürdürülmesindeki önemine esas temel olabilir. Bu teorinin sağladığı destek, devam eden laboratuvar ve klinik çalışmalara dikkat çekmektedir.
Prospektif bir çalışmada, 20 yüksek riskli kardiyak cerrahi hastası KPB sırasında, 10 pulsatil akım, 10 non-pulsatil akım ile takip edilmiş, sublingual mukozal mikro sirkülasyondaki değişiklikler ortogonal polarizasyon spektral görüntülemeyle birlikte, tenar kas dokusu oksijen satürasyonunun kızılötesine yakın spektroskopik indeksleri ile değerlendirilmiş ve puanlama ölçeğine dayanarak, zaman içinde mikro vasküler kan akışında bir değişikliğin meydana geldiği, pulsatil grup normal perfüzyon özelliklerini korurken, pulsatil olmayan grup KPB sırasında perfüzyonda bozulma gösterdiği sonucuna varılmıştır.
Pulsatil Perfüzyonun Metabolik Etkileri
Nabız varlığı metabolik süreçler için önemi nedeniyle onlarca yıldır araştırmaların odağı ve akademik literatürlerin önemli konusudur. Büyük organ sistemlerinin çoğu bu açıdan incelenmiştir ve pulsatil akımın işlevlerine ve yapılarına etkileri kapsamlı olarak araştırılmıştır.
Pulsatil Akım ve Böbrek
1889 da, izole böbrek preparatları kullanan Hamel (1889) nabzın böbrek fonksiyonları üzerinde önemli bir etkisi olduğunu doğruladı. Bu Gesell’in (1913) pulsatil kan akımı ile ilişkili iyileşmiş böbrek fonksiyonunun, kapiller seviyedeki daha iyi gaz alışverişinin sonucu olduğunu, bununda artmış lenf akımı ile sağlandığını ortaya koyan çalışması ile desteklenmiştir. Nabzın kendisinin böbrek fonksiyonunu koruması ile ilişkili olduğu, Kohlstaedt ve Page (1940) tarafından ortaya konan, izole böbrek preparatında, kan akışında nabız yokluğunun renin salınımında bir artış ve idrar çıkışında bir azalma ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Bu erken bulgular önümüzdeki yıllarda önemli bir çalışma grubunun temelini oluşturuyordu. Bu sonuçlar daha sonra Mavroudis (1978) konu ile ilgili yaptığı mükemmel yeniden gözden geçirme çalışmasında, pulsatil akımın önemine itiraz edenler olduğunu belirtiyor. Selkurt (1951), Ritter (1952) ve Goodyer ve Glenn (1951) tamamı, ortalama kan basıncının fizyolojik seviyede korunması şartıyla böbrek fonksiyonlarının izole böbrek preparatlarında bir nabzın varlığından etkilenmediğini buldular. Bu çalışmalarda kullanılan modelleme yöntemleri arasındaki farklılıklar kısmen çelişkili sonuçlardan sorumlu olabilir. Bununla birlikte, çeşitli KBP modelleri kullanılarak yapılan ezici çoğunluktaki çalışmalar, izole organlarda pulsatil akım ile renal fonksiyonların bir dereceye kadar korunduğunu gösteren erken bulguları destekleme eğilimindedir.
Hayvan KPB modelleri kullanarak, Fintersbuch ve ark. (1961) ve Nakayama ve ark. (1963) tarafından pulsatil kan akımı varlığında renal venöz dönüşün korunduğu ve normal renal arter konfigürasyonunda bir miktar kayıp non-pulsatil akım ile ilişkilendirildi. Benzer bir model kullanarak Barger ve Herd (1966) bu bulguları, böbrek içi kan akımında değişiklik ve azalmış sodyum atılımı ile ilişkilendirdi. Pulsatil kan akımının, böbrek kan akımı üzerindeki etkisi bundan başka, Boucher ve ark (1974) tarafından pulsatil kan akış koşullarında, böbrek kan akışının korunduğunu göstermek için, baypas modelinde radyoaktif olarak işaretlenmiş mikro küreler kullanıldı. Bu etki ayrıca Mori ve ark. (1988) tarafından da tarif edilmiştir. Şöyle ki köpeklerde, hipotermik sirkulatuar arrest periyodu sonrasında, reperfüzyon periyodunda pulsatil kan akımına maruz kaldıklarında, renal kan akımı oldukça yüksek ve böbrek fonksiyonlarında hızlı ve tam iyileşme bulunmuştur. Nakamura ve ark (1989) aynı köpek modellerinde pulsatil ve non-pulsatil KBP kullanmışlar, yapılan karşılaştırmada renal kan akımı, laktat ekstrasyonu, idrar çıkışı pulsatil akım lehine daha yüksek olmuştur. Ündar ve ark. (1999) bir domuz yavrusu modelini kullanarak böbreğe kan akışı dahil, organ kan akışlarının pulsatil akım şartlarında korunduğunu bir kez daha gösterdiler (30). İzole organ ve hayvan çalışmalarından elde edilen bulguların çoğu klinik çalışmalarda doğrulanmıştır. German ve ark (1972) non-pulsatil kan akımının görünüşte yeterli toplam kan akışına rağmen, pulsatil akımdan daha hızlı renal hipoksi ve asidoz başlangıcı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Mukherjee ve ark (1973) bu bulguları doğruladı. Non-pulsatil akım varlığında medulladaki PO2 de azalma, lokal laktat düzeyinde artış seviyeleri ve oksijen alımında azalma rapor ettiler. Taylor ve ark (1982) açık kalp cerrahisinde pulsatil kan akımının kullanımı ile plazma anjiyotensin düzeylerinde düşüş, idrar üretiminde artış ile ilişkili sonuçlar açıkladılar (33). Benzer şekilde, Landymore ve ark. (1979) idrar çıkışının pulsatil akım ile arttığını ve pulsatil olmayan akım ile plazma renin düzeylerinin daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Yetişkin kalp cerrahisindeki bulgular, pediyatrik cerrahide de faydalı olmuştur. Williams ve ark (1979) infantlarda yaptığı çalışmada pulsatil kan akımına maruz kalan hastalarda ki idrar miktarının, pulsatil olmayan akış rejimine göre iki kat fazla olduğunu bulmuşlardır.
Hayvan ve labaratuvar çalışmaları ile uyumlu olarak tüm klinik bulgular, pulsatil akım lehine sonuçlanmadı. Bir dizi çalışma renal fonksiyon açısından pulsatil ve non-pulsatil akış rejimleri arasında gerçek bir fark olmadığını belirtmektedir. Badner ve ark (1992) akış rejiminin renal fonksiyon üzerinde çok az veya hiç etkisi olmadığını bulmuş, rutin KPB hastalarında pulsatil kan akımının azalmış idrar çıkışı ve kreatin klirensi ile ilşkili olduğu sonucuna vardı. Bu sonuçlar, klinik bulguları etkilediği gösterilen nabız yapısı ve anestezi rejimi dahil olmak üzere bir dizi değişken ile ilişkili olabilir. Farklı hemodinamik etkilere sahip anestezi rejimlerinin kendisi, farklı pompa çıkış profilleri, KPB sırasındaki pulsatil akımın fizyolojik etkileriyle ilgili bulgulardaki çelişkiye bir açıklama getirebilir. İdeal kan akış profili ve anestezi rejiminde bir derecede fikir birliğine ulaşana kadar, pulsatil akış etrafındaki tartışmalar devam edebilir.
2013 yılında Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi (TKDC) Dergisinde yayımlanan bir makalede, 70 yaş üzeri 40 hastanın iki gruba ayrılarak pulsatil ve non- pulsatil akım rejimi kıyaslanmıştır. Bu çalışmada pre-operatif, KPB sonrası ve post–op 3. Gün kreatinin, statin C, üre nitrojen değerleri ve KPB sırasında idrar çıkışı bakılmış. Pulsatil akım grubunda cerrahiyi takip eden 3.günde statin C, kreatinin, kan üre nitrojen değerleri ayırdedilir şekilde düşük bulunmuş, KPB de pulsatil akımın basit ve güvenli metod olduğu, yaşlılarda akut böbrek yetmezliğini (ABY) önleyebileceği öne sürülmüştür.
Başka bir çalışmada da, KPB esnasında 10 hasta pulsatil ve 12 hasta nonpulsatil olacak şekilde iki gruba ayrılmıştır. Akım paterninin adrenal korteks üzerinde ki etkisini araştırmak üzere kortizol seviyeleri çalışılmış, hemodilüsyon etkisini ortadan kaldırmak için yapılan düzeltmeden sonra, pulsatil perfüzyon uygulanan hastalarda kortizol seviyelerinin diğer gruba nazaran anlamlı ölçüde yüksek olduğu tespit edilmiş, bu bulgular ışığında pulsatil kan akımının adrenal korteks fonksiyonları yönünden daha fizyolojik olduğu öne sürülmüştür.
Bir meta analizde, 477 hastaya non-pulsatil, 708 hastaya KPB sırasında pulsatil perfüzyon uygulanmış, gruplar arasında ortalama postoperatif kreatinin ve üre değerlerinde fark göstermek için yeterli kanıt bulunamamış, ancak pulsatil perfüzyon grubu anlamlı olarak daha yüksek kreatinin klerensine ve daha düşük serum laktat seviyelerine sahipmiş. Bu çalışma pulsatil perfüzyon araştırmaları arasında büyük değişkenlik olduğunu bulmuş, baypas üzerinde etkili pulsatilite oluşturma ve değerlendirme yöntemleri makaleler arasında büyük farklılıklar göstermiştir. Bu analiz, KPB sırasında pulsatil perfüzyonun böbrek korunmasında faydalı olduğunu ve dikkate alınması gerektiğini göstermektedir.
Pulsatil Kan Akımı ve Karaciğerle Pankreas Üzerindeki Etkileri
KPB’nin pankreas fonksiyonu üzerindeki etkisine olan ilgiyi, non-pulsatil baypas ile ilişkili, artmış plazma amilaz seviyeleriyle erken, sporadik ve izole bulgular başlatmış ve Feiner (1976) non-pulsatil akım şartlarında açık kalp ameliyatı geçirmiş hastalarda %16 oranında iskemik pankreatit bildirmiştir. Baca ve ark. (1979) köpek modelinde, pankreas işlevinin pulsatil kan akış koşullarında korunduğunu ve pulsatil olmayan koşullar altında bozulduğunu bulmuştur. Saggau ve ark. (1980) insülin düzeylerini glikoz, glukogan ve büyüme hormonu ile izleyerek, insan ve hayvan çalışmalarında, operasyonun perfüzyon aşamasında, pulsatil kan akımının normal pankreas fonksiyonlarını koruduğu sonucuna varmıştır. Mori ve ark. (1988) hem hipotermi hem de normotermi altında perfüze edilen 24 köpeklerde, sadece pulsatil akım varlığında, pankreas işlevinin korunduğu sonucuna varmışlardır.
Pulsatil ve non-pulsatil KPB sırasında karaciğer fonksiyonlarının incelenmesi, pankreas fonksiyonları ile benzer sonuçlar vermiştir. Karaciğer hasarının bir göstergesi olarak serum glutamic-oxayloacetictransaminase (sGOT) kullanan Pappas ve ark (1975) pulsatil kan akışının hepatik fonksiyonun korunması ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Mathie ve ark. (1984) köpeklerde pulsatil KPB nin hem hepatik kan akışını, hem de fonksiyonunu koruduğunu göstermişlerdir. Mathie ve ark. (1984) karaciğer kan akımının, non-pulsatil akımlı KPB sırasında tipik vazokonstrüktif tepki verdiğini ve hepatik oksijen tüketiminde bir azalma gösterdiğini bildirmişlerdir. Pulsatil akım ile karaciğer ve pankreasta fizyolojik kan akışının daha fazla koruması, bu dokularda ki normal işlevin ve yapının korunmasında en önemli faktördür .
Pulsatil Kan Akımı ve Bağırsaklar
KPB nedenli abdominal komplikasyonlar, bildirilen operatif mortalitenin önemli bir bölümünü oluşturur. 500 açık kalp cerrahisi prosedüründe yapılan bir çalışmada, Gauss ve ark. (1994) hastaların %1,8 inin bir miktar abdominal kramp sergilediğini bildirmişlerdir. Baue (1993) 5924 hastanın son derece önemli bu derlemesinde, gastrointestinal problemlerin önemli miktarda KPB ile ilişkili mortalite ve morbiditeye neden olduğunu doğruladı ve bu komplikasyonlara yol açan mekanizmanın, non-pulsatil akım varlığında gerçekleşen mezenterik hipoperfüzyon olduğunu ileri sürdü. Birçok çalışma bu hipoperfüzyona bağlı, bağırsak iskemisi ve endotoksemiyi ilişkilendirmiştir. (Bowles ve ark 1995) Çocuklarda KPB ile ilişkili endotoksemi bir süre için araştırmanın odağı olmuştur. Anderson ve Baek (1992) çocuklarda bulunan yüksek seviyedeki endotoksinleri, mezenterik iskemiye bağlı artmış bağırsak geçirgenliği ile ilişkilendirmektedirler. Anderson ve ark. (1987) daha önce, baypas sırasında ve sonrasında görülen endotokseminin preoperatif enfeksiyon ile ilişkili olmadığını göstermişlerdir. Bir dizi çalışmada endotoksin pik düzeyleri aortik kros klemp açıldıktan sonra ki ısıtma fazında gösterilmiştir. Ohni ve ark (1994) baypas modelinde köpek kullanarak, 25 endotokseminin de patofizyolojisinde, ısınma fazının önemi doğrulamıştır. Bu yazarlar prosedürün bu aşamasında mezenterik oksijen sunumu ve tüketimi arasında bir farklılık olduğunu ve bağırsak geçirgenliğinde buna bağlı artış olduğunu göstermişlerdir. Tao ve ark (1995) bir domuz modeli kullanarak, bağırsak mukozasının gerçekten KPB sırasında iskemik hale geldiğini göstermişlerdir ve bunun reperfüzyonda kan akımının ve doku oksijen talebinin değişmesi şeklinde iki faktörden kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir. Riddington ve ark. (1996) klinik modelde bu bulguları doğruladı. KPB hastalarında barsak mukozasında iskemi ve geçirgenlik artışı olduğunu ve bu hastalarda %42 oranında plazmada endotoksin tespit edildiğini ortaya koydu. Bu çalışmacılar ayrıca non-pulsatil akış rejimi sonlanıp kalp dolaşımı devralıncaya kadar artmış bağırsak pH sının normale dönmediğini buldu. Daha sonra Hamulu ve ark. (1998) benzer bir etki tarif etmişlerdir.
Fiddian-Green (1990) pulsatil kan akışının bağırsakta kan akışının artmasına, mukozal iskeminin azalmasına ve oksijen alımının arttırılmasına neden olabileceğini öne sürmektedir. Ayrıca endotoksemi insidansını azaltmak için profilaktik bir yaklaşım olarak preoperatif bağırsak temizliği ve parenteral antibiyotik uygulanmasını önerdi. Reilly ve Bulkey (1993) bağırsaktaki dolaşım şokunda vasoaktif tepkinin, bağırsak geçirgenliğinde artışa neden olan bağırsak hipoperfüzyonuna ve iskemiye götüren renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonu tarafından aracılık edildiğini ileri sürmüşlerdir. Daha fazla fizyolojik dolaşım yapısı ve akımın sürdürülmesinde pulsatil akım kullanımı (Taylor ve ark.1979b) düşük renin-anjiotensin aktivasyon düzeyi ile ve bu da bağırsak komplikasyon insidansında düşme ile ilişkilendirilebilir.
Pulsatil kan akımının etkinliğini sınırlandıran faktörler
Mekanik pulsatil pompa sistemleri, önemli hidrolik güçle kan akışı sağlayabilen verimli makinelerdir. Bununla birlikte bu cihazların etkinliği, klinik uygulamada bir takım dışsal faktörlerle sınırlıdır. Rutin klinik uygulamada, arteriyel pompa aortaya göre uzakta konumlanmıştır, ideal olarak pompa, aortanın yakınına, native kalp ile olduğu gibi yerleştirilmelidir, ancak maalesef geleneksel klinik perfüzyon devrelerinde bu gerçekçi değildir. Pompa ve aorta arasında sıklıkla, geniş yüzey alanlı membran oksijenatör ve arteriyel filtre gibi cihazlar ve oldukça esnek bir boru hattı bulunur. Tubingin hareketi ve esnemesi ve membran yüzeylerinin tüm enerjiyi emmesi, nabız üreticisinin etkinliğini azaltır. Birçok çalışma sık kullanılan klinik devrelerde enerji absorbsiyon özelliği belirlemişlerdir. Bununla beraber, pulsatil kan akımı açısından en sınırlayıcı faktör aortikkanüldür. Aortikkanül çapı genellikle 4 veya 5 mm den azdır, 8-10 mmlik arteriyel hattan sonra ölçüde ciddi bir iniş olur. Bu çap indirgemesi aortaya gönderilen nabız yapısında belirgin etkiye sahiptir. Bazı araştırmacılar büyük bir kanül vasıtası ile aortada fizyolojik oranlarda pulsatil akış üretmenin mümkün olduğunu göstermiştir. (Runge ve ark.1992) Ancak büyük çaplı kanüllerin aortya yerleştirilmesi, hali hazırda karmaşık bir ameliyat prosedürü için kabul edilemez bir risk ilavesidir.
Pulsatil akımın yararları üzerine yapılan bir araştırmada, bu tartışmanın son 55 yıl içinde neden devam ettiğine ilişkin önemli faktörler aydınlatılmaya çalışılmış, yeterli kalitede pulsatilite üretmek için sadece pompa değil, oksijenatörün, arteriyel kanülün geometrisi ve iç çapının da eşit derecede önemli olduğu vurgulanmıştır. Buna göre, pompa hemodinamik enerji üretimi açısından incelenmeli, oksijenatör seçiminde basınç düşmesi avantajı göz önünde bulundurulmalı, membrandan geçerken hemodinamik enerji kaybı olmamalıdır. “Flatsheet” denilen membran pulsatiliteyi önemli derecede azaltmaktadır. Yeni nesil entegre arteriyel filtreli oksijenatörlerde, basınç düşmesi avantajları yanı sıra mikro emboli tutma kapasiteleri de tercih sebebidir. Bu araştırmada 10 fr çapında, sekiz farklı arteriyel kanül ile çalışılmış iç çaplarının 2.08 mm den 2.69 mm ye kadar farklılaştığı, hat basıncının aynı akımda dramatik olarak değiştiği görülmüştür. Bu durum sadece gönderilen pulsatil enerjiyi azaltmamış, aynı zamanda hat basıncında yapay bir artışa neden olmuştur. Pulsatil akımın miktarını ölçmek için ‘’Energy equvalent pressure’’ (EPP) formülünü önermişlerdir. Bu veriler ışığında perfüzyon modları arasındaki karşılaştırmalar bu temel adımlar atıldıktan sonra yapılmalıdır.
Pulsatil Perfüzyonun Geleceği
Pulsatil perfüzyon gelişimi, geçen yüzyılda gelişen teknolojisine paraleldi. Pulsatil roller pompanın bir parçası olan “stepping motor” pulsatil akış sistemlerinin kabulü ve klinik kullanımı üzerinde radikal bir etkiye sahiptir. Pompa tasarımındaki ilerlemeler labaratuvar çalışmalarında gösterildiği gibi fizyolojiye yakın nabız basıncı ya da akım profili üretebilen pulsatil pompaların üretilmesine neden olmuştur. Ancak önceki kısımda açıklanan sınırlayıcı faktörler günümüzde halen devam etmektedir. Klinik KPB de son gelişmeler, pulsatil perfüzyonun geleceği için bir miktar umut sunmaktadır. Perfüzyon devresinin küçültülmesi ve tüm perfüzyon cihazının hastaya daha yakın hale getirilmesi, pulsatil KPBnin mükemmel şekilde optimize edilmesine yönelik gereklilikler için ana sınırlayıcı faktör arteriyel kanüldür. Nabız iletimi için aşılması gereken ciddi bir engel olarak kalmaktadır. Bu kanülasyon sorunu ele alınabilirse yakın gelecekte gerçek fizyolojik pulsatil akışın tün algılanan faydalarını elde etmek mümkün olabilir.
Kaynakça
ATAK, Aydın. Kardiyopulmoner baypas sırasında non-pulsatil ve pulsatil akış modalitelerinin böbrek fonksiyonları ve hematolojik parametreler üzerine etkisinin araştırılması. 2021. Master's Thesis. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
ÇIFTÇI, Levent. Simüle yetişkin CPB devresinde pulsatil flow esnasında hat basıncına bağlı şant akışlarının değerlendirilmesi. 2019. Master's Thesis. Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
DEMIR, Samet. Erişkin kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass sırasındaki pulsatil ve non-pulsatil akım seçiminin serebral NIRS üzerine etkisi. 2020. Master's Thesis. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
CIVELEK, Ali, et al. Pulsatil Akım Kardiyopulmoner Bypass Sonrası S100B Protein Salınımını Azaltmıyor. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 11: 211-215.
AYKULTELİ, Mehmet; DEĞİRMENCİ, Taner; AÇIKEL, Ünal. Ekstra korporeal dolaşimda pulsatil ve non-pulsatil akim formlarının postoperatif seyir üzerine etkisi. Pamukkale Tıp Dergisi, 15.1: 19-19.
POMPALAR, Roller. Ekstrakorporeal Perfüzyon Sistem Mekaniği. Turkiye Klinikleri J Cardiovascular Surgery, 2004, 5: 59.
YÜKSEL, Kardelen. Diyabetik hastalarda kardiyopulmoner bypass sırasında pulsatil ve Non-Pulsatil akım uygulanmasının postoperatif değerlere etkisi. 2019. Master's Thesis. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
SÖNMEZ, Özkan. Kalp cerrahisinde pulsatil ve nonpulsatil akımların preoopreatif ve postoperatif etkilerinin karşılaştırılması. 2019. Master's Thesis. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
KINOĞLU, Barbaros, et al. Ekstrakorporeal dolaşımda pulsatil akımın böbrek fonksiyonlarına etkisi. ISI (oC), 1992, 30: 30.5.
KORAY, A. K. Kardiyopulmoner Bypass ve Optimal Koşulları. 2015.
ÖZTÜRK, Selen. Koroner arter baypas greftleme operasyonlarında pulsatil ve non-pulsatil akımın sistematik etkilerinin karşılaştırılması. 2011.
KILAVUZU, Pulsatil Akım Kullanım. Pulsatil Akımlı Kardiyopulmoner Bypassın Pediyatrik ve Yetişkin Açık-Kalp Hastalarında Kullanma Prensipleri. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 12: 215-219.
AYKULTELI, Mehmet. Ekstra korporeal dolaşım sırasında kullanılan pulsatil ve non-pulsatil akım formlarının ameliyat sonrası dönemdeki hemodinamik ve biyokimyasal değerler ile postoperatif seyir üzerine etkisi. 2017. Master's Thesis. Sağlık Bilimleri Enstitüsü.
SARKILAR, G., et al. Gebelik ve Pulsatil Akım Eşliğinde Kardiyopulmoner Baypas (Gebelik ve Kalp Cerrahisi). Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği Dergisi, 2013.4: 203-205.
Yazar Notu
Bu yazımız kaynakçalarda bulunan makalelerden derleme yaparak hazırlanmıştır. Herhangi bir çıkar veya kazanç sağlamak amacıyla hazırlanmamıştır. Temel hedefimiz bilginin yayılmasıdır. Yazınızın makaleden kaldırılmasını talep ediyorsanız heparinsodyum@yahoo.com adresinden iletişim kurabilirsiniz.